Группа психиатров притворилась психически больными, чтобы доказать свою точку зрения

В 1972 году восемь человек обратились в 12 психиатрических больниц по всей территории США. Казалось бы, у них не было ничего общего, за исключением очень специфического набора симптомов: все восемь сообщили, что слышали голоса, произносящие одно слово: «стук», «пусто» или «пусто». Все они были немедленно госпитализированы: у семи была диагностирована шизофрения, у одного — маниакальная депрессия. После госпитализации все восемь пациентов внезапно перестали слышать голоса и сообщили, что чувствуют себя совершенно нормально. Тем не менее, они оставались в больнице от 7 до 52 дней, лечились различными антипсихотическими препаратами, прежде чем их наконец выписали с диагнозом «шизофрения в стадии ремиссии». На первый взгляд это было не более чем любопытное совпадение. Но в январе 1973 года в журнале Science появилась статья, в которой говорилось, что восемь пациентов были не теми, кем казались. На самом деле это были вовсе не пациенты, а участники секретного исследования, организованного психиатром Дэвидом Розенханом из Стэнфордского университета. Результаты этого исследования, известного теперь как «Эксперимент Розенхана», потрясут психиатрический истеблишмент до глубины души.

Эксперимент Розенхана был вдохновлен работами Р. Д. Ляна, Томаса Саса, Эрвинга Гоффмана и других ведущих деятелей антипсихиатрического движения. Эти люди были обеспокоены дегуманизирующими последствиями психиатрической диагностики и институционализации, а также использованием психиатрии в качестве инструмента социальных и политических репрессий. Действительно, в Советском Союзе, Восточной Германии и других коммунистических государствах принудительное помещение в психиатрические больницы обычно использовалось, чтобы заставить замолчать политических диссидентов. Томас Сас, в частности, сосредоточил внимание на использовании психиатрических ярлыков в западных странах как средстве обеспечения соблюдения социальных норм, приводя такие примеры, как «драпетомания», предполагаемое «психическое заболевание», которое заставляло рабов бежать из плена; «истерия» — общий диагноз плохо себя ведущих женщин; и тот факт, что гомосексуальность официально квалифицировался как психическое заболевание до 1974 года.

Дэвид Розенхан считал, что ошибочные или чрезмерные диагнозы (да и сам акт навешивания ярлыков на психические расстройства) могут иметь серьезные пагубные последствия на личном и общественном уровне из-за стойкой стигмы, связанной с психическими заболеваниями. Как он писал в своей знаменитой статье 1973 года «Как быть в здравом уме в безумных местах»:

 « Термин «психическое заболевание» возник недавно. Он был придуман людьми, которые были гуманными [и] очень хотели поднять положение [] психологически больных людей с положения ведьм и «сумасшедших» до уровня, сродни физически больным… но, хотя лечение улучшилось, оно сомневаюсь, что люди действительно относятся к психически больным так же, как к физически больным. Сломанная нога — это то, от чего человек выздоравливает, но психическое заболевание якобы длится вечно. Сломанная нога не грозит наблюдателю, а сумасшедшему шизофренику? [Отношение] к психически больным характеризуется страхом, враждебностью, отчужденностью, подозрительностью и страхом. Психически больные – это прокаженные общества».

«Психиатрический ярлык имеет свою собственную жизнь и влияние. Как только сформировалось впечатление, что пациент болен шизофренией, ожидается, что он и дальше будет шизофреником… такие ярлыки, навешиваемые специалистами в области психического здоровья, оказывают на пациента такое же влияние, как и на его родственников и друзей, и это должно никого не удивит, что диагноз действует на всех как самоисполняющееся пророчество. Диагноз рака, который оказался ошибочным, является поводом для празднования. Однако психиатрические диагнозы редко оказываются ошибочными. Ярлык приклеится навсегда, как знак неадекватности».

Из-за этих потенциально вредных последствий Розенхан забеспокоился об объективной достоверности психиатрических диагнозов, то есть способности психиатров отличать здравомыслящих от безумных. Семя идеи, которая впоследствии стала экспериментом Розенхана, было посеяно в 1969 году, когда Розенхан преподавал психологию в Суортмор-колледже в Пенсильвании. Когда его студенты пожаловались, что курс слишком абстрактный, Розенхан предложил им зарегистрироваться в близлежащей государственной больнице Хаверфорда и пообщаться с реальными людьми, страдающими шизофренией. Однако на всякий случай Розенхан решил сначала зарегистрироваться. Через девять дней он вышел из тюрьмы, совершенно травмированный этим событием, и отказался подвергать своих учеников такому же испытанию. Однако вскоре он начал думать об эксперименте, призванном выявить недостатки системы психического здоровья – эксперименте, который он, наконец, осуществил три года спустя.

Команда Розенхана из восьми испытуемых, которых он называл «псевдопациентами», состояла из пяти мужчин и трех женщин и включала аспиранта, педиатра, художника, домохозяйку, трех психологов и самого Розенхана. 12 больниц, в которые им предстояло проникнуть, были столь же разнообразны: от недостаточно финансируемых и неукомплектованных государственных учреждений до эксклюзивных частных больниц. Чтобы их обязательства не приводили к социальному или профессиональному затруднению, псевдопациентам давали вымышленные имена и профессии, но в остальном они не должны были изменять или скрывать какие-либо другие детали своей жизни или личности. Им было приказано явиться в назначенную им больницу с единственным симптомом: они услышали голос, говорящий «стук», «пусто» или «пусто». Эти слова были выбраны из-за того, что они вызывают ассоциации с «экзистенциальным психозом», гипотетическим расстройством, при котором галлюцинации пациента обнаруживают внутреннее ощущение пустоты и бессмысленности. Поскольку ни об одном случае экзистенциального психоза никогда не сообщалось, Розенхан считал, что это может послужить больничным психиатрам подсказкой о том, что псевдопациенты симулируют свои болезни.

Читайте также:   Самые грязные города мира 2023-2024: Рейтинг ТОП-10

При поступлении псевдопациенты должны были прекратить сообщать о каких-либо симптомах и вести себя нормально, как и вне больницы. Тогда их целью будет добиться их освобождения, убедив персонал в их здравомыслии, но не раскрывая при этом своего участия в эксперименте.

Как и ожидалось, Розенхан и другие псевдопациенты были немедленно госпитализированы в соответствующие больницы, где им поставили диагноз шизофрения и маниакальная депрессия. Но, к их удивлению, немедленное прекращение симптомов и возобновление «нормального» поведения не изменило эти диагнозы и не вызвало подозрений у персонала. Напротив, псевдопациенты каждое свое поведение в палате воспринимали как проявление предполагаемого психического заболевания. Например, многие псевдопациенты делали подробные записи о своих коллегах-пациентах и персонале больницы, и врачи клинически описывали эту деятельность как «пациент, занимающийся письмом». Однако ни разу сотрудник не поинтересовался истинным характером письма пациента. По другому поводу:

«Один психиатр указал на группу пациентов, которые сидели у входа в кафетерий за полчаса до обеда. Группе молодых жителей он указал, что такое поведение характерно для орально-приобретательской природы синдрома. Ему, казалось, не приходило в голову, что в психиатрической больнице мало чего можно ожидать, кроме еды».

Нормальные проявления гнева также интерпретировались как симптомы психического заболевания, в то время как нестабильные – хотя и совершенно нормальные – отношения одного псевдопациента с родителями были интерпретированы в его деле как неразрывно связанные с его психозом. Тем не менее, хотя все отчеты пациентов указывают на то, что псевдопациенты были «дружелюбны», «сотрудничали» и «не проявляли никаких отклонений от нормы», никто из персонала ни разу не заподозрил, что они на самом деле не были психически больными. Но одна группа очень часто понимала эту загадку: другие пациенты. Многие псевдопациенты описывали других пациентов, обвиняя их в том, что они являются журналистами, освещающими ситуацию в больнице, и там, где были доступны записи, 35 из 118 пациентов отделения сообщили о подобных подозрениях. Розенхан объяснил неспособность врачей обнаружить обман псевдопациентов следующим образом:

«… тот факт, что врачи действуют с сильным предубеждением в отношении того, что статистики называют ошибкой 2-го типа. То есть врачи более склонны называть здорового человека больным (ложноположительный результат, тип 2), чем больного человека (ложноотрицательный результат, тип 1). Причины этого найти несложно: ошибочный диагноз болезни явно опаснее, чем здоровья. Лучше перебраться на сторону осторожности, заподозрить болезнь даже у здоровых».

Таким образом, несмотря на то, что пациенты вели себя как можно более «нормально», они продолжали получать регулярное психиатрическое лечение, им коллективно вводили более 2100 таблеток, которые они клали в карман и смывали в унитаз.

Помимо чрезмерного анализа и крайней скуки, Розенхан и другие на собственном опыте испытали крайнюю дегуманизацию и насилие, типичные для жизни в психиатрической больнице:

«Пациент лишен многих своих законных прав из-за своей психиатрической практики. Он лишен доверия из-за своего психиатрического ярлыка. Его свобода передвижения ограничена. Он не может инициировать контакт с персоналом, а может только реагировать на такие попытки, которые они делают. Личная конфиденциальность минимальна. В помещения и имущество пациентов может входить и осматриваться любой сотрудник по любой причине. Его личная гигиена и вывоз мусора часто контролируются. В туалетах нет дверей».

 «Иногда деперсонализация достигала таких размеров, что у псевдопациентов возникало ощущение, что они невидимы или, по крайней мере, недостойны учета. В палате санитары подвергали пациентов словесным, а иногда и серьезным физическим оскорблениям в присутствии других (псевдопациентов), которые все это записывали. С другой стороны, оскорбительное поведение резко прекратилось, когда стало известно о прибытии других сотрудников. Сотрудники являются надежными свидетелями. Пациенты — нет».

 «По моему собственному опыту, одного пациента избили в присутствии других пациентов за то, что он подошел к санитару и сказал ему: «Ты мне нравишься». Иногда наказания, назначенные пациентам за проступки, казались настолько чрезмерными, что не могли быть оправданы самыми рациональными интерпретациями психиатрических канонов. Характер часто был вспыльчивым. Пациента, не услышавшего призыва к лекарству, подвергали резкой критике, а утренние дежурные часто будили пациентов фразами вроде: «Давай, ты м_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ s, вставай с постели!» »

 Хотя Розенхан признал роль нехватки средств и нехватки кадров в ускорении таких злоупотреблений, это была еще не вся история. В конце концов, подобное поведение наблюдалось даже в хорошо финансируемых частных больницах. Вместо этого Розенхан объяснил крайнюю деперсонализацию психиатрических пациентов серьезным отсутствием взаимодействия между пациентами и персоналом. Согласно записям псевдопациентов, большую часть времени персонал проводил внутри помещения со стеклянными стенами, известного как «клетка», при этом санитары тратили только 11% своей смены на общение с пациентами. Медсестер было еще меньше, они появлялись ненадолго только 11 раз за смену, а врачей еще меньше, они появлялись 9 раз за смену.

Читайте также:   Когда последний прием пищи для заключенных стал тем, чем они хотели?

«То, что [эти отношения] влияют на профессионалов… которые лечат и лечат психически больных, вызывает еще большее недоумение, как потому, что такое отношение самоочевидно пагубно, так и потому, что оно непреднамеренно. Большинство специалистов в области психического здоровья настаивают на том, что они сочувствуют психически больным, что они не избегают и не враждебны. Но более вероятно, что их отношения с психиатрическими пациентами характеризуются изысканной амбивалентностью, так что их откровенные импульсы являются лишь частью всего их отношения. Негативное отношение тоже присутствует, и его легко обнаружить. Такое отношение не должно нас удивлять. Они являются естественным потомком ярлыков, которые носят пациенты, и мест, в которых они находятся».

Когда Розенхана и остальных наконец освободили, они провели в больнице в среднем 19 дней. Диагностическая «Уловка-22», стоящая за их выпуском, была позже описана Розенханом в интервью BBC:

«Я сказал друзьям, я сказал своей семье: «Я смогу выбраться, когда смогу». Вот и все. Я побуду там пару дней и выйду». Никто не знал, что я пробуду там два месяца… Единственным выходом было указать на то, что психиатры правы. Они сказали, что я сумасшедший: «Я сумасшедший; но мне становится лучше». Это было подтверждением их взгляда на меня. Если бы меня выписали, я, естественно, должен был бы находиться « в стадии ремиссии »; но я не был в здравом уме, и, по мнению учреждения, я никогда не был в здравом уме».

 Узнав об обмане Розенхана, проникшие в больницу больницы потребовали от Розенхана присылать больше псевдопациентов, будучи уверенными в способности своих врачей их обнаружить. Розенхан согласился и даже прислал оценочный лист с 10-балльной шкалой, по которой врачи могли оценить свои подозрения в отношении конкретного пациента. В течение следующих нескольких месяцев больницы тщательно проверили в общей сложности 193 вновь поступивших пациента, уверенно объявив 41 из них самозванцами. Но затем, к их крайнему смущению, Розенхан произвел эффект разорвавшейся бомбы: он ничего не прислал.

Когда статья Розенхана появилась в журнале Science в январе 1973 года, она вызвала шок в психиатрическом сообществе. Его результаты, похоже, подорвали последнюю великую революцию в психиатрической диагностике: «Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам» Американской психиатрической ассоциации (DSM). Созданный в 1952 году, DSM был призван заменить часто произвольные и эзотерические диагнозы психоаналитической традиции диагностическими критериями, основанными на реальной статистике и четких, наблюдаемых симптомах. Диагноз пациенту больше не будет ставиться на основании одного симптома или семейного анамнеза; Чтобы поставить диагноз данного расстройства, у пациента должно было одновременно проявиться определенное количество симптомов, статистически связанных с этим расстройством. Хотя эта система была призвана резко повысить надежность и полезность психиатрических диагнозов, эксперимент Розенхана показал, что на практике психиатрические ярлыки были такими же произвольными – и вредными – как и прежде. Как объяснил Розенхан в своей статье:

Всякий раз, когда соотношение того, что известно, к тому, что необходимо знать, приближается к нулю, мы склонны изобретать «знание» и предполагать, что понимаем больше, чем на самом деле. Кажется, мы неспособны признать, что мы просто не знаем. Потребности в диагностике и исправлении поведенческих и эмоциональных проблем огромны. Но вместо того, чтобы признать, что мы только приступаем к пониманию, мы продолжаем называть пациентов «шизофрениками», «маниакально-депрессивными» и «безумными», как будто в этих словах мы уловили суть понимания. Дело в том, что мы давно знали, что диагнозы часто бесполезны и бесполезны, но тем не менее продолжали их использовать. Теперь мы знаем, что не можем отличить здравомыслие от безумия. Удручающе думать о том, как эта информация будет использоваться».

 В качестве лекарства Розенхан выступал за отход от традиционной институциональной модели психиатрической помощи к:

«…[распространение] общественных психиатрических учреждений, центров кризисного вмешательства, движения за человеческий потенциал и поведенческих терапий, которые, несмотря на все свои проблемы, имеют тенденцию избегать психиатрических ярлыков, концентрироваться на конкретных проблемах и поведении, и удерживать человека в относительно неуничижительной среде».

 Эксперимент Розенхана оказал большое влияние и помог еще больше ускорить движение за деинституционализацию, начатое с появлением антипсихотических препаратов в 1950-х годах. К концу 1980-х годов большинство крупных государственных больниц опустели и закрылись, при этом большинство пациентов проходили лечение в общественных медицинских центрах или психиатрических отделениях обычных больниц.

Читайте также:   10 призраков знаменитостей, которые все еще могут бродить по земле

Тем не менее, несмотря на свою известность и влияние, эксперимент Розенхана вскоре вызвал резкую критику за свою якобы манипулятивную и ненаучную методологию. В наиболее разоблачительной критике, опубликованной в журнале Nature в 1975 году, Роберт Спитцер категорически отвергает эксперимент Розенхана как лженауку, утверждая, что исследование было разработано таким образом, чтобы неизменно подтверждать собственные предубеждения Розенхана. В частности, Спитцер указывает, что, несмотря на заявления Розенхана,

«Псевдопациенты вели себя в больнице ненормально . Если бы их поведение было нормальным, они бы подошли к посту медсестер и сказали: «Послушайте, я нормальный человек, который пытался узнать, смогу ли я попасть в больницу, ведя себя сумасшедшим образом или говоря сумасшедшие вещи». Это сработало, и меня положили в больницу, но сейчас мне бы хотелось, чтобы меня выписали из больницы».

Другими словами, поскольку поведение псевдопациентов было намеренно направлено на то, чтобы обмануть персонал больницы, неудивительно, что им это удалось. В конце концов, как указывает Спитцер, за исключением случаев симуляции – когда пациент притворяется больным, например, для того, чтобы получить наркотики – у врачей нет оснований сомневаться в подлинности симптомов, о которых сообщает пациент. Таким образом, тот факт, что персонал больницы не заподозрил псевдопациентов в симуляции своего заболевания, мало что говорит о достоверности психиатрического диагноза:

«Если бы я выпил литр крови и, скрывая содеянное, пришёл бы в отделение неотложной помощи любой больницы с рвотой кровью, поведение персонала было бы вполне предсказуемым. Если бы они назвали меня кровоточащей пептической язвой и стали бы лечить меня, я сомневаюсь, что смогу убедительно доказать, что медицинская наука не знает, как диагностировать это состояние».

Спитцер далее опровергает почти все интерпретации Розенхана поведения персонала, указывая, например, что записи медсестер, такие как печально известное «поведение пишет», не являются диагностическими, а вместо этого используются для информирования других сотрудников о повседневной деятельности пациента. Он также отмечает, что термин «в стадии ремиссии» почти никогда не используется для классификации пациентов с шизофренией при выписке, указывая на то, что персонал больницы фактически признал, что псевдопациенты больше не страдают каким-либо выявляемым психическим заболеванием. Действительно, Спитцер оспаривает основополагающее утверждение Розенхана о том, что «шизофрения» является постоянным, пожизненным диагнозом, указывая, что DSM признает, что расстройство может – и часто так и происходит – уйти и никогда не вернуться. И хотя он признает, что наряду с галлюцинациями обычно присутствуют и другие симптомы, он заключает:

«Я бы надеялся, что если бы я был одним из 12 психиатров, обратившихся к такому пациенту, меня поразило бы отсутствие других признаков расстройства, но я вполне уверен, что, не имея оснований сомневаться в подлинности Если бы пациенты утверждали о слуховых галлюцинациях, я бы также был обманут, отметив шизофрению как наиболее вероятный диагноз».

 Совсем недавно в своей книге «Великий самозванец» 2019 года автор Сюзанна Кэхалан утверждает, что небольшие данные Розенхана, представленные в его статье 1973 года, противоречат данным в его первоначальных заметках, с такими ключевыми статистическими данными, как продолжительность пребывания псевдопациентов или количество пациентов в каждая больница будет изменена в окончательной публикации. Кроме того, несмотря на обширные поиски, ей не удалось отследить ни одного из первоначальных псевдопациентов, что заставило ее заподозрить, что на самом деле они были изобретены Розенханом.

Таким образом, эксперимент Розенхана присоединяется к пантеону чрезвычайно влиятельных, но фундаментально ошибочных психологических исследований, наряду с экспериментом Милгрэма по послушанию, Стэнфордским тюремным экспериментом и экспериментом в пещере грабителя. Однако, несмотря на все недостатки, нельзя отрицать, что выходка Розенхана сыграла важную роль в наступлении более гуманной и личностной эпохи психиатрической помощи. А страх перед институционализацией и дегуманизацией, возможно, лучше всего выраженный биологом-эволюционистом Т.Х. Хаксли в 1893 году, все еще с нами по сей день:

«Одним из непростительных грехов, по мнению большинства людей, является то, что человек ходит без ярлыка. Мир относится к такому человеку, как полиция к собаке без намордника, не находящейся под должным контролем».